RCBEL

Réseau de chirurgie bariatrique de l'est Lyonnais

La pathologie biliaire

Vésicule biliaire

La bile est synthétisée par le foie. Les voies biliaires permettent le stockage de la bile entre les repas (voie biliaire accessoire) et l'évacuation de la bile dans le duodénum lors du repas. La pathologie des voies biliaires est dominée par les obstacles (calcul ou tumeur). Les obstacles biliaires sont schématiquement lithiasiques (calculs) ou tumoraux. Les lithiases biliaires sont formées de cholestérol ou de pigments biliaires. Elles naissent dans la vésicule car c'est à ce niveau que la bile stagne et que la concentration de ces substances (dépassant les possibilités de solubilisation biliaire) est la plus importante. Elles entraînent des complications lorsqu'elles obstruent le canal cystique provoquant des douleurs ou une cholécystite aiguë ou la voie biliaire principale entraînant un ictère ou une angiocholite.

> Signes cliniques

La douleur biliaire

La douleur biliaire témoigne de la mise en tension brutale de l'arbre biliaire. La cause la plus fréquente est l'obstruction du canal cystique ou du cholédoque par un calcul. La douleur biliaire typique est la colique hépatique. Toutes les douleurs biliaires ne sont pas aussi caractéristiques et certaines douleurs ont des caractères atypiques qui ne permettent pas de les différentier des autres douleurs abdominales. Le diagnostic est alors plus difficile.

La cholécystite aiguë

La cholécystite aiguë est une lésion inflammatoire aiguë de la vésicule biliaire habituellement en rapport avec une obstruction prolongée du canal cystique par un calcul. Il en résulte une augmentation rapide de la pression vésiculaire et une distension de la vésicule qui sont à l'origine de la douleur biliaire. Dans les heures qui suivent, surviennent une inflammation et un œdème de la paroi vésiculaire. Secondairement, apparaît une infection biliaire du contenu et de la paroi vésiculaire. Si la situation se prolonge, la paroi vésiculaire peut se nécroser aboutissant à une perforation biliaire. Ce tableau de cholécystite doit être considéré comme une urgence. Très souvent le traitement en sera chirurgical par cholécystectomie.

L'ictère cholestatique

Aussi dénommé ictère rétentionnel, il signe l'obstacle sur la voie biliaire principale. Les pathologies de la voie biliaire accessoire ne provoquent pas d'ictère car elles n'entravent pas le flux biliaire.

L'angiocholite

Elle témoigne d'une infection bactérienne de la bile de la voie biliaire principale, qui se produit par voie rétrograde à partir des germes intestinaux. Elle ne survient que lorsqu'il existe un obstacle sur la voie biliaire principale. Très souvent, elle témoigne d'une obstruction lithiasique. En effet, les tumeurs se manifestent le plus souvent par un ictère isolé progressivement croissant (on parle d'ictère " nu "). Elle peut aussi succéder à des manœuvres instrumentales ou chirurgicales sur les voies biliaires.

> Explorations des voies biliaires

L'échographie des voies biliaires

L'échographie abdominale est le premier examen à réaliser lorsqu'on suspecte une pathologie biliaire. Elle permet d'analyser la vésicule et la voie biliaire principale.

Les examens spécialisés de la voie biliaire principale.

Dans la mesure où l'échographie peut être en défaut pour le diagnostic des pathologies de la voie biliaire principale, il peut être nécessaire d'avoir recours à des examens spécialisés sensibles et spécifiques. Trois examens peuvent être utiles et sont réalisés couramment dans notre établissement :

L'écho-endoscopie biliaire

La sonde d'échographie, animée d'un mouvement de rotation, permet d'obtenir une image sur 360°. C'est un examen sensible, c'est-à-dire que lorsque cet examen est normal, on peut raisonnablement écarter une pathologie biliaire (ce que n'autorise pas l'échographie). Il est habituellement réalisé sous anesthésie générale.

La cholangiographie IRM

La sensibilité et la spécificité sont très bonnes. Cet examen ne nécessite pas d'anesthésie générale

La cholangiographie rétrograde endoscopique

Cette technique, très performante, consiste à injecter par la papille un produit de contraste iodé à l'aide d'un endoscope à visée latérale (latéroscope qui permet de voir de face la papille). Elle nécessite une anesthésie générale. La cholangiographie rétrograde permet dans le même temps de faire le diagnostic et d'assurer le traitement de l'obstacle. La sphinctérotomie permet de sectionner le sphincter et ainsi de permettre l'évacuation des calculs ou la mise en place d'une prothèse.

> L'Intervention chirurgicale

Cholécystectomie

Ne s'envisage que lorsque le diagnostic est établi. Soit en urgence en cas de cholécystite résistante au traitement médical, soit en " réglé ", à distance de tout épisode douloureux ou infectieux. L'intervention se réalise sous anesthésie générale. La durée est de 30 min à 1 heure. L'intervention est réalisée dans la majorité de cas en cœlioscopie: à l'aide de 4 orifices de 5 à 10 mm. Les avantages sont une reprise plus rapide de la vie normale. Cette voie technique peut néanmoins dans tous les cas être transformée en une incision traditionnelle en raison de difficultés qui peuvent être rencontrées lors de l'intervention.

L'intervention consiste à enlever les calculs et la vésicule.

> Après la chirurgie

A l'hôpital

Le soir ou lendemain de l'intervention, vous serez levé. Les sondes et les drains s'il y en a seront progressivement enlevés dans les jours suivant. La sortie est en général prévue pour le lendemain. Vous reprendrez l'alimentation progressivement, en général le soir de l'intervention, en commençant d'abord par la boisson puis progressivement les aliments solides. Les pansements seront enlevé à domicile soit par vous même soit surveillés par une infirmière.

A domicile

Pendant votre convalescence, vous pourrez avoir une alimentation normale. Il n'y a pas lieu de donner de régime particulier. Progressivement vous pourrez reprendre une activité normale : au bout de 3 semaines si vous avez été opéré par coelioscopie. Si vous avez été opéré par laparotomie, ce qui est maintenant exceptionnel c'est à dire avec une incision classique, il faudra porter une ceinture abdominale et la reprise d'activité normale se fera en moyenne 4 à 6 semaines après l'intervention pour les efforts physiques. Lors de l'ablation de la vésicule, appelée cholécystectomie, il n'y a aucune conséquence sur votre digestion. Parfois peut être observé une diarrhée transitoire.

> Les complications

Il s'agit des complications liées à toute chirurgie. On retrouve la phlébite, l'embolie pulmonaire, l'hémorragie et l'infection. Pendant l'intervention, il est possible à titre exceptionnel de convertir c'est-à-dire d'ouvrir, pour contrôler une hémorragie par exemple. Parmi les complications propres à la chirurgie de la vésicule, on retrouve :

Plaies des voies biliaires

Cette complication est devenue rare grâce à l'évolution des techniques et à la réalisation quasi systématique d'une cholangiographie peropératoire. Elle peut nécessiter une ré intervention mais n'engage pas le pronostic vital.

Abcès de paroi

L'évolution peut nécessiter des soins locaux et la prescription d'antibiotiques. Ces complications sont extrêmement rares au sein d'une équipe entraînée.

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