RCBEL

Réseau de chirurgie bariatrique de l'est Lyonnais

La chirurgie de l'obésité

Introduction et généralités

"Gastroplasties, sleeve gastrectomy, by pass gastrique, dérivations bilio pancréatiques ..."

Si vous lisez ces lignes, c'est que vous êtes vous même atteint de surpoids et que vous considérez l'intervention comme une option, ou que quelqu'un de votre entourage envisage d'y avoir recours.

En matière d'obésité sévère, le consensus s'est fait ces dernières années sur les réelles possibilités de perdre suffisamment et surtout durablement du poids avec d'autres méthodes que la chirurgie : dans le meilleur des cas et avec la meilleure prise en charge, les chances sont inférieures à 5%... On sait également que l'espérance de vie des patients obèses morbides est réduite, parce qu'ils sont plus a risque de développer un diabète, un cancer, une hypertension et d'autres maladies reliées au surpoids. On sait enfin, par des études réalisées notamment en suède sur de grandes séries de patients obèses opérés et non opérés et suivis de nombreuses années, que le fait de réduire le poids durablement allonge la durée de vie.

La chirurgie est dans l'immense majorité des cas la seule méthode permettant d'obtenir une réduction de poids significative et durable chez l'obèse morbide, le consensus s'est également fait sur cette affirmation ces dernières années. Il en est pour preuve le développement extraordinaire de la chirurgie de l'obésité dans le monde ces dernières années : 220000 interventions de ce type aux USA en 2008.

Le traitement cœlioscopie (chirurgie a ventre fermé) de l'obésité représente depuis de nombreuses années un des pôles d'excellence de l'équipe. Plus de 1500 procédures ont été réalisées.

> La chirurgie de l'obésité pour qui ?

La chirurgie de l'obésité ne doit cependant pas se banaliser ni être considérée comme un traitement miracle autorisant le patient à s'affranchir de toute limite: les complications ne sont pas négligeables et il existe quelques échecs individuels. Ses indications sont limitées aux patients souffrant d'une obésité maladive, informés et présentant un risque chirurgical acceptable. Les indications concernent donc les patients avec IMC > 40 Kg/m2 (obésité morbide) ou compris entre 35 et 40 lorsqu'existe déjà une ou plusieurs morbidités menaçant la vie ou le pronostic fonctionnel du patient: affection cardio-vasculaire, métabolique sévère (diabète), ostéo-articulaire (arthrose)...

Vous souhaitez calculer votre IMC, cliquez ici.

Enfin l'indication ne peut être envisagée que si le patient à déjà effectué au moins six mois de régime dans le temps, après prise en charge adéquate des complications et si cette obésité existe au moins depuis 5 années. Le patient doit enfin consentir à un suivi médical et chirurgical prolongé. Cette chirurgie se fait en coopération avec l'équipe multidisciplinaire d'obésité de l'établissement : endocrinologues, nutritionnistes, cardiologues, pneumologues, gastro-entérologues, anesthésistes, radiologues, psychiatres et psychologues.

Le choix d'une technique sera fait conjointement avec le patient après information claire et précise sur les différentes techniques (leurs avantages, inconvénients, conséquences, risques et efficacité) et en tenant compte de nombreux critères comme le profil nutritionnel et psychologique du patient, son souhait, ses antécédents chirurgicaux et les difficultés techniques des interventions.

Depuis plusieurs années, la part des anneaux dans notre activité diminue régulièrement, non pas que cette technique soit devenue du jour au lendemain moins efficace : elle garde d'excellentes indications et donne de très bons résultats, mais plutôt car nos indications justement s'affinent et qu'une meilleure sélection des patients nous pousse de plus en plus à proposer By Pass ou Sleeves Gastrectomies en première intention. Ces interventions sont devenues majoritaires dans notre activité. En effet à ce jour plus de 200 by pass ont été réalisées dont 70 de seconde intention après échec d'anneau.

> Focus : quelle technique choisir ?

La gastroplastie est une intervention relativement simple

Son principal intérêt est de vous aider à limiter vos apports alimentaires.
Elle est plutôt indiquée pour des IMC inférieurs à 45.
La gastroplastie est l'intervention idéale si vous faites 3 gros repas, plutôt salés, sans grignotages.

Le bypass est une intervention complexe

Le bypass vous aide à limiter vos apports alimentaires, il entraine également une diminution de la digestion des aliments et vous aide à modifier votre rapport avec la nourriture.
Le bypass concerne surtout les IMC supérieurs à 45, avec un alimentation plutôt sucrée, sans horaires fixes.

La Sleeve est l'intervention intermédiaire

Elle vous aide à limiter vos apports alimentaires et à modifier votre comportement vis à vis de la nourriture.
L'indication de cette intervention n'est actuellement pas parfaitement précisée : alternative à la gastroplastie ou réservée à des IMC très élevés ?

GASTROPLASTIE

SLEEVE GASTRECTOMIE

BYPASS GASTRIQUE

Indications
préférentielles
Gros repas, pas de grignotage, patient jeune et actif, pas d’anxiété
Gros repas, pas de grignotage, diabete gras Grignotage, repas anarchiques, stress, diabete gras, hypercholesterolémie
Mode d'action - Ralentissement du passage des
aliments dans l'estomac,
modifiable
- Ralentissement du passage des
aliments dans l'estomac
- Effet sur la faim (ghrêline)
- Ralentissement du passage des
aliments dans l'estomac
- Effet sur la faim (ghrêline)
- Digestion incomplète des aliments
- Dumping syndrome

Confort alimentaire - très diminué
- Vomissements faciles
- Diminué
- Vomissements rares
- Peu diminué
- Vomissements très rares
Carences vitaminiques très rares Rares Supplémentation nécessaire
Réversibilité Complète par coelioscopie Non Possible par coelioscopie, mais
iintervention très complexe
Méthode réalisée depuis 14 ans 8 ans Plus de 20 ans
Technique opératoire Coelioscopie Coelioscopie Coelioscopie
Difficulté technique
(équipe entrainée)
Facile Difficile Complexe
Durée d'intervention 1/2h à 1h30 1h30 à 2h30 2h30 à 4h
Durée d'hospitalisation 24 heures 4 jours 4 jours
Arrêt de travail
(activité sédentaire)
2 semaines 3 à 4 semaines 3 à 4 semaines
Complications
opératoires
très rares
- Hémorragie
Rares
- Hémorragie
- Fistule
Rares
- Hémorragie
- Fistule
Complications
tardives
- Dilatation de la poche : 10%
- Migration de l'anneau dans
  l'estomac : moins de 2%
très rares
- Carences en vitamines
très rares
- Carences en vitamines
- Occlusion
Perte moyenne d'excès
de poids à 1 an
40% 60% 70%
Perte moyenne d'excès
de poids à 5 ans
50% 70% 80%

> Critères prédictifs de bons résultats de l'anneau

Les critères prédictifs de bons résultats de l'anneau (70 à 80% des cas) sont maintenant connus : il s'agit de patients …

  • Jeunes (< 40 ans) ;
  • Encore actifs physiquement ;
  • Sans troubles du comportement alimentaire (boulimie, grignotage et/ou attirance excessive pour les sucreries) ;
  • Capables d'intégrer et d'appliquer le principe de fonctionnement de la méthode (remplir lentement à chaque repas avec des aliments solides la petite poche qui se trouve au dessus de l'anneau pour entraîner une sensation de satiété durable) ;
  • Adhérents après l'intervention à un suivi medico-chirurgical regulier.

Si vous n'avez pas ce profil, il vous faudra considérer une autre méthode (by pass ou sleeve). La bonne nouvelle est que ces autres méthodes confèrent après l'intervention, et passé un temps d'adaptation de quelques semaines, un confort alimentaire bien supérieur à celui que procure l'anneau : les patients mangent de tout, en petites quantité certes, et toujours lentement, mais la convivialité des repas et le plaisir de manger ne sont pas altérés. La mauvaise nouvelle est que ces interventions comportent un risque de complications péri-opératoires (les jours suivants l'intervention) plus élevé que l'anneau.

Les différentes techniques

> L'anneau gastrique ou gastroplastie ajustable

Mise en place anneau gastrique


Anneau gastrique

Cette procédure consiste en la mise en place par coelioscopie, d'un anneau autour de la partie haute de l'estomac. Cet anneau est relié par un tuyau ou cathéter à un petit boîtier placé sous la peau. Cf. illustration (anneau gastrique 2).

Ce boîtier permet ce que l'on appelle le resserrage de l'anneau. Une petite piqûre à son niveau permet d'y injecter un liquide particulier (de l'Iopamiron) qui remplira alors progressivement l'anneau. Cf. illustration (anneau gastrique 3).

Celui-ci est conçu comme une roue avec à l'intérieur une chambre à air et donc l'arrivée de liquide dans cette chambre à air, réduira la quantité d'aliments pouvant passer dans l'estomac.

Le serrage sera effectué progressivement en fonction de votre perte de poids et il faut bien garder à l'esprit que moins on resserre l'anneau mieux c'est pour celui-ci et donc pour vous. L'anneau est recommandé chez les patients mangeant trop, mais reste contre-indiqué chez les boulimiques, les grignoteurs ou amateurs excessifs de sucreries, sodas …De même les patients ayant un IMC supérieurs à 50 ne sont pas les candidats idéals pour cette procédure. L'anneau enfin ne fait pas vomir ; c'est un non respect des consignes données qui expliquent les vomissements. Un suivi régulier est obligatoire pour éviter tout incident et assurer le succès de la méthode.

> La sleeve gastrectomy (en français : gastrectomie en manche ou manchon, encore dénommée Gastrectomie Longitudinale Calibrée GLC)

schéma    

Technique beaucoup plus récente et aujourd'hui reconnue, la sleeve consiste en la transformation de l'estomac en un tube étroit par réduction définitive du volume de l'estomac. 70 à 75% de celui-ci est donc enlevé (gastrectomie est le terme technique pour l'ablation partielle de l'estomac).

Cette intervention est également réalisée par coelioscopie. Il n'y a donc pas de retour en arrière possible après cette opération. Le " nouvel " estomac est un tube qui prolonge l'œsophage et qui précède le duodénum (début du petit intestin). La conséquence est que l'on mange beaucoup moins et donc que l'on perd du poids. Beaucoup de patients signalent également une diminution de la sensation de faim après cette opération (effet hormonal par diminution du taux de Grheline).

Un suivi régulier est lui aussi capital pour assurer le succès de l'opération et éviter tout risque carentiel pouvant être grave. Les gros mangeurs et ceux ne souhaitant pas de corps étranger peuvent opter pour cette procédure. Certains IMC supérieurs à 50 pourraient également avoir un résultat insuffisant à long terme.

> Le by pass gastrique

Cette opération plus lourde chirurgicalement et plus à risque est cependant l'intervention de référence mondiale pour traiter l'obésité : c'est le " gold standard ", l'intervention par rapport à laquelle nous comparons les autres, la référence, la plus ancienne (donc celle sur laquelle nous avons le plus de recul), celle qui apporte le plus de garanties.

Elle consiste en la fermeture de la partie haute de l'estomac et en la confection à ce niveau d'une déviation des aliments par l'intermédiaire d'un long morceau de petit intestin branché à ce niveau et rebranché à distance sur le circuit intestinal normal. Cf. illustration (gastric bypass 2).

Gastric bypass

Gastric bypass

Gastric bypass

A l'effet réduction du volume du nouvel estomac, s'ajoute donc une procédure de malabsorption des aliments qui shuntent estomac restant et une partie du petit intestin. Il en résulte un amaigrissement important, mais une prise quotidienne de compléments nutritionnels et vitaminiques devient obligatoire à vie.

Le régime alimentaire recommandé est le même que celui des sleeves les premières semaines. Il peut ensuite être élargi. Cette technique est davantage recommandée chez les sweet eaters (amateurs de sucreries).

Le " Mini by pass gastrique " est une variante technique du by pass qui peut être appliquée dans des cas particuliers, lorsque le by pass classique est jugé de réalisation difficile par exemple : il a également l'avantage d'être plus facilement réversible que la technique classique.

> La Diversion bilio-pancréatique

Dérivation bilio pancréatique

C'est une intervention plus lourde, conduisant à des risques de malabsorption réels en l'absence de prise quotidienne de compléments nutritionnels et vitaminiques, et de surveillance. Mais c'est l'intervention la plus efficace. Nous la réservons à des cas exceptionnels (obésité extrême, échec ou insuffisance des techniques précédentes.) Cf. illustration (dérivation bilio pancréatique).

Voir la F.A.Q

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